二氧化氯對傷口癒合是好東西

二氧化氯對傷口癒合是好東西

二氧化氯可以作爲傷口癒合中絕佳的微生物抑制劑，但是產品非常少（目前品寶生物科技有限公司的“綠武士”水凝膠傷口敷料含有二氧化氯）。醫療人員對二氧化氯不熟悉，特別在此分享它的資訊。

二氧化氯ClO2在1814年由Sir Humphrey Davy所發現，它主要用來做漂白劑。因它獨特的性質即便在低濃度下卻是一個很好的殺菌劑。

二氧化氯是一種合成物質，黃綠色氣體，具有氯氣一般刺激味道。它的化學結構和特性和氯元素非常不同。在水溶液中稀釋的二氧化氯是一種自由基free radical。在高濃度是它與還原劑會起強烈反應。二氧化氯是不穩定氣體分解時產生氯氣，氧氣和熱。如果照射陽光也會分解。在-59度C是二氧化氯爲偏紅色液體，在11度C時揮發成氣體。不論氣體過液體狀態都比空氣或水密度大。在冷水中，二氧化氯的水溶性極佳，但維持氣態不會水解。它的溶解量大約10倍於氯氣，若要移除可以用曝氣或通入二氧化碳。

二氧化氯有多種用途，電子工業可清洗電路板，油脂工業可處理硫化物，漂白纖維及蠟燭。在二戰時期，氯氣供應不足，二氧化氯被替代使用爲漂白劑。現在主要用途是漂白紙，它產生乾淨且強韌纖維的效果比氯氣更佳，而且產生更少的有害副產物。另一項主要用途是飲用水處理（美國EPA規定飲用水的二氧化氯不得超過0.8 ppm （mg/L），亞氯酸鹽不得超過1.0 ppm）（世界衛生組織WHO也規定飲用水的殘餘亞氯酸及氯酸鹽不得超過0.7ppm）

二氧化氯是非常強氧化劑，以液體狀態來殺滅真菌、細菌及病毒等病原菌非常有效。它也可預防及除去生物膜。對付產生孢子的細菌像炭疽菌anthrax也非常有效。二氧化氯氣體可用於醫療及實驗器械，房間及工具的滅菌。

當比較不同殺菌劑的氧化強度及容量時，二氧化氯活性不如臭氧ozone、氯氣、次氯酸或次溴酸，它只和硫酸根物質，胺類和有些有機活性物質反應。相反地臭氧氧化強度最大，它和所有可被氧化物質反應。二氧化氯是非常專一性的，這是因爲獨特的單電子交換機制，它專攻擊有機分子的密集電子中心。一個電子轉移後二氧化氯被還原成chlorite亞氯酸鹽ClO2-。

氧化容量oxidation capacity表示在氧化反應或/還原反應中有多少電子被轉移。二氧化氯的氯原子具有+4氧化數，因此加上攻擊有機分子的一個電子，在完全還原成氯化物時它能接受5個電子。若以分子量計算，比起氯氣，二氧化氯含有2.63倍的“有效氯”，亦即2.63倍氧化容量。

以下的反應式可看出上述變化

首先，二氧化氯獲得一個電子還原成亞氯酸鹽

ClO2 + e-   ->   ClO2-

之後，次氯酸鹽再氧化成爲氯離子

ClO2- + 4H+ + 4e-   ->   Cl- + 2H2O

二氧化氯是殺菌劑中唯一分子型自由基，它不改變被還原物質。氯氣反應不僅接受電子，它也會在反應中添加氯原子或置換被反應的物質的原子，可能產生三鹵甲烷類的副產物。臭氧的強氧化力也會使有機物產生醛類、酮類、酮酸或其他滅菌副產物。

二氧化氯會和細菌細胞壁的有機質反應，造成許多細胞的流程中斷。二氧化氯也直接和細胞中的氨基酸和RNA反應，抑制了蛋白質合成。二氧化氯改變細胞膜蛋白質及脂肪使細胞膜變性。對付病毒，二氧化氯與蛋白腖peptone（一種蛋白質水解後的水溶性物質）反應，阻止蛋白質形成。二氧化氯殺病毒比氯氣和臭氧還有效。

二氧化氯是少數幾種可以對付飲用水中的原生動物寄生蟲Giardia Lambia（梨形鞭毛蟲）和 Cryptosporidium（小隱孢子蟲）， 這兩者分別造成梨形鞭毛蟲症'giardiasis' 和 隱孢子蟲病'cryptosporidiosis'的殺蟲劑。這些飲用水的寄生蟲的最佳處理方式是合併使用臭氧及二氧化氯。

二氧化氯可以用來對付生物膜。二氧化氯在液體裏面仍然是氣體狀態，由於強大溶解力，它可以穿透細菌粘液層，碳氫化合物和懸浮層。二氧化氯可氧化聯結生物膜的多醣體基質，反應中二氧化氯被還原爲亞氯酸離子。此時生物膜先呈碎片狀但穩定，一旦生物膜開始生長，酸性環境又將亞氯酸離子轉變爲二氧化氯，二氧化氯則清除所有的生物膜。

因爲二氧化氯是直接與微生物細胞壁反應，和非氧化反應的殺菌劑不同，二氧化氯連休眠中的微生物都可以殺死。且這些反應不依靠反應時間或濃度，所需要的濃度比非氧化性殺菌劑還低。微生物無法對二氧化氯產生抗藥性。

https://www.atsdr.cdc.gov/phs/phs.asp?id=580&tid=108

https://www.who.int/water_sanitation_health/water-quality/guidelines/chemicals/chlorine-dioxide-chlorite-chlorate-background-jan17.pdf

https://www.lenntech.com/processes/disinfection/chemical/disinfectants-chlorine-dioxide.htm

https://www.123rf.com/photo_85870664_stock-vector-chlorine-dioxide-clo2-molecule-used-in-pulp-bleaching-and-for-disinfection-of-drinking-water-skeleta.html

讓人緊張的蜂窩性組織炎

讓人緊張的蜂窩性組織炎

醫藥新聞有時見到描述蜂窩性組織炎病患面臨到截肢或是敗血症等嚴重的案例，事實上如果大家有警覺性是可以降低這樣風險的。網路上有許多談論蜂窩性組織炎的文章，簡單的說就是細菌侵入了皮下蜂窩組織，繁殖並釋放毒素造成發炎現象。臺北榮總護理部有簡要的症狀說明治療與居家護理，可以參考https://www6.vghtpe.gov.tw/pat/nurse/content.jsp?tstkey=323 。

那麼爲什麼蜂窩性組織炎會有危及生命的現象，主要是它侵入的深度與侵入的細菌種類有關。如果不巧又是對抗生素有抗藥性的菌種，更是棘手。當入侵部位產生組織壞死化膿，或發生在深部阻礙血流或呼吸時必需進行引流及清創，將深層壞死組織清除掉以免繼續擴散。有些職業會面臨無預期的皮膚穿刺，例如處理水產類食品的工作人員。一些水生的細菌如海洋弧菌會因爲魚鰭魚刺等刺傷進入皮下組織。

這裏介紹一個桃園地區醫院的案例，病患拇指受到魚鰭刺傷產生蜂窩性組織炎。因爲是深部感染，醫師決定進行清創。從照片可以見清創深度已經到肌腱以下，挖除了非常多的壞死組織。一般情形下需要進行縫合使傷口容易癒合，但是這次清創部位大無法馬上縫合。在傷口中心使用品寶水凝膠先保護傷口後，預計在隔日進行縫合。不料第二天傷口照護師發現傷口已經開始長肉（granulation），也可以不用縫合。就這樣每天病患到醫院使用品寶水凝膠換藥，七天後傷口已經癒合。

這個案例充分顯示品寶水凝膠面對危險的水生細菌，有良好的抑菌能力。加上保溼能力及極佳的組織滲透性相容性，讓傷口長肉快速癒合。

傷口癒合的經濟學

傷口癒合的經濟學

一旦有傷口，人們都會急着讓它趕快癒合。早期醫療沒有那麼普及，傷口自行治療的方式千奇百怪，不知名的草藥、砂糖還有泥巴，現在看起來簡直無法想像。現在健保醫療普及取得治療很容易，如果只是單次看診，花費並不多。但傷口的癒合沒有那麼快，病患必需多次就診甚至住院治療。一般來說急性傷口不成問題，大約一星期左右可以癒合。但是慢性傷口就完全兩回事了。事實上有不少隱藏的費用一般人沒有經歷過不會知道，以下主要以慢性傷口的例子來分析。

病患與醫療人員心態不一樣

醫療人員和病患對於傷口的照顧感覺不同，照護師按表操課治療傷口也是有標準程序。但病患對於身上的傷口要求當然是完全癒合，而且愈快愈好。很有趣的是這個要求和美國FDA對傷口敷料的要求是一致的。而最近20多年來，美國FDA僅僅核准2件符合這個要件的產品。因此醫療人員和病患對於傷口癒合的治療材料和策略不會一致。因爲資訊的不對等，病患只能由經過訓練的醫療人員以保守的方式進行傷口的治療。

照顧一個慢性傷口的交通及病牀費用

慢性傷口病患少數可以自行到門診治療，但多數需要輪椅或是臥牀情形。一趟計程車或是救護車到醫院治療來算，短距離出勤車資600元一趟加上隨車護理人員500元，長期下來費用很驚人。也有病患是住院治療的，如果住健保床沒有額外費用，可惜訪客吵雜病人難靜養。若是換到高級一點雙人病牀而沒有保險支付，也有自付額每日1200-2000元的費用。另外一個隱形費用是陪伴家屬的收入損失，和照顧臥牀家屬精神上的壓力。

傷口看診換藥的成本（以一週換藥時間來算）

急性傷口：年輕患者每天至診所換藥，一週需1050-1400元。若是到區域級以上醫院一週需2030-2380元。平均下來一週花1400-2100是可接受的。急性傷口一般使用健保給付藥品就可以癒合。
慢性傷口：以常見的8x8公分大小計算。換藥方式及溼紗布填塞排膿（48008C）每次244點，凝膠276元/天，泡綿123元/天。因此每星期材料加上勞務需費4501元。而使用先進的水凝膠傷口敷料（品寶綠武士）同樣大小傷口，需要凝膠208元/天，紗布費用忽略。因此每星期材料加上勞務需費3164元。而且品寶先進敷料會因爲傷口加速癒合，逐漸減少用量最後總結算會比預估費用還少。

使用健保還是自費材料治療傷口

上段換藥成本是以總體花費預估，若健保可以支付品寶先進敷料其實反而比現行方式更省。但是目前品寶先進敷料需自費，看起來對於病患而言是額外負擔。然而若是在困難傷口特診的診間外面觀察，幾乎每個病人都需簽署自費醫材同意書，金額都在2000元左右或更高。很明顯整型外科專家也認爲自費的材料比健保給付的好。讓人懊惱的是這些自費的醫材，例如含銀離子、膠原蛋白、透明質酸（玻尿酸）等成分也不一定能癒合傷口。

新的先進傷口敷料

慢性傷口不僅耗費大量醫療資源，也使患者的生活品質低落。市場上一直有新的傷口敷料的需求，因此不斷看到新產品研發上市。慢性傷口癒合有幾個要件，傷口需要保溼、需要抑制細菌生長、需要有利於修復細胞移動、需要滲透力強可以破壞生物膜並且自體清創。品寶綠武士水凝膠傷口敷料是市面上最接近慢性傷口癒合需求的商品。已經在多個醫學中心及大型區域醫院試用後獲得讚賞及採用。

面對傷口癒合治療的抉擇

每一位醫師都希望慢性傷口快快癒合，但是限於健保藥品醫材的限制，只能看着傷口緩慢進展甚至惡化。病患希望用最少的成本癒合傷口，殊不知目前健保有限的藥品醫材雖然不花病患額外的費用確無法讓慢性傷口癒合。雖然計算後使用先進的傷口敷料並不會增加健保支出，但短期內是無法使健保官員改變想法的。因此病患自費使用先進傷口敷料，減少門診次數，縮短傷口癒合時間，總體算下來不會增加太多花費。最重要的是快點恢復生活品質，無形的價值更珍貴。

找到好醫師

找到好醫師

台諺「先生緣，主人福」是指要找對醫師才能治好痼疾。先生是對醫師的尊稱，主人是指病患。所謂對的醫師並不一定是職位最高的，或是最有名的。看診是科學也是經驗的累積，剛好這位醫師治療過相同的痼疾，病人又再次出現對於醫師來說自然是駕輕就熟。這句諺語到現在還是很好用。爲什麼這麼感慨，必需從最近遇到的兩位醫師談起。這兩位醫師服務於中部排名前十大醫院，又是主任必然是醫術醫德兼備。

可是我以傷口敷料廠商的身份，請兩位大醫師聽一下新的敷料對困難傷口如糖尿病足及褥瘡的效果，得到的是兩種回應。一個是說因爲醫院已經有太多傷口敷料，如果他聽我的推薦，勢必要剔除現有的產品。而且每個醫師都有他的利用敷料手法，因此對於新的傷口敷料不需要瞭解。一個是說敷料都一樣，不論哪種對治療傷口都有效。

第一位說法是抗拒新的敷料，認爲使用現有的敷料已經足以應付所有的病患。第二位則不同意傷口敷料產品效果是不同的。如果只是考慮急性傷口，兩位大醫師的話並沒有錯。但慢性傷口纔是困擾病患的痼疾，影響生活品質的元兇。慢性傷口成因不同，因此發展出很多種產品。站在曾經是產品開發專案經理的眼光來看，市面上屢屢推出新的傷口敷料。有各種理論，保溼，殺菌，吸收滲液，促進癒合等等的特性。究其原因當然是需求沒有被滿足，纔會有推陳出新的產品一直上市。

當我在診間外等候，有年輕健康病患的急性傷口，也有必需坐輪椅進診間的慢性傷口患者。相同的是一個一個病患出來幾乎都要簽名同意使用自費藥物/材料。這也間接證明健保核可的傷口癒合材料是不夠用的。單單使用健保給付的材料，恐怕無法有效的癒合傷口。而病患對於傷口治療的知識不對等，也只能接受醫師的指示。回到前面兩位大醫師對於傷口照護的態度，如果排斥瞭解進步的傷口敷料產品而只使用熟悉的材料，對於有慢性傷口慕名而來的病患，將錯失更好的治療方式，我只覺得可惜。

目前對於慢性傷口的定義是以正規治療方法，超過一個月仍未癒合者稱爲慢性傷口。慢性傷口最常見的背後原因是糖尿病的下肢傷口及長期臥牀壓瘡，另外經過化療或放療的病患也會有慢性傷口產生。底下有和信醫院整型外科陳醫師對於傷口照護及醫材的介紹，不過必需說新的傷口敷料一直研發上市，多多瞭解才能掌握最佳治療的效果。至於治療傷口需要花多少錢？真的不是簡單的問題。會另外再討論。

https://www.peoplenews.tw/news/2ae350bf-1770-4d1f-9010-7f9d1c700114

巨噬細胞與疤形成

巨噬細胞調控疤形成與慢性傷口癒合

傷口剛發生時，中性球neutrophils及少數的單核球monocytes被血小板及組織分泌的因子吸引進入傷口。中性球負責殺死病原菌、清創傷口、釋放更多可溶性媒介因子吸引其他免疫細胞過來。中性球進入傷口過程中分化成巨噬細胞，過程中它們吞噬死亡的中性球分泌多種細胞素、生長因子及其他媒介物直接或間接調控傷口繁殖階段。

在繁殖階段巨噬細胞刺激纖維母細胞fibroblasts，角質細胞keratinocytes和內皮細胞endothelial進行分化繁殖和移動，使傷口沉積新的細胞外介質ECM、表皮再生和血管新生。在重組階段remodel，巨噬細胞分泌酵素改變ECM沉積及傷口結構。巨噬細胞和發炎反應有益與傷口修復。巨噬細胞調控多種程序從移走死細胞、細胞殘渣及病原菌到胞外介質沉積血管再生和表皮細胞再生。

另一個傷口快速癒合較不討喜的疤形成，也是巨噬細胞經由促進纖維母細胞繁殖、肌纖維母細胞myofibroblast分化、和膠原蛋白collagen沉積所調控的。巨噬細胞數目及表現型的不同主宰了疤形成的程度。發炎反應及巨噬細胞表現型的失控導致慢性傷口無法癒合。

巨噬細胞的表現型

傷口癒合的過程中這些細胞表現多種功能，有傷口早期的促發炎性M1表現型phenotype，和傷口癒合晚期具修復功能的M2表現型。在傷口癒合各種階段仍有其他介於M1/M2之間的巨噬細胞，這些體內in vivo表現型隨着傷口狀態動態的演變。

促發炎性pro-inflammatory媒介物，干擾素-伽馬interferon-𝛾（IFN-𝛾）、腫瘤壞死因子tumor necrosis factor（TNF）和損壞相關模式分子damage associated pattern molecules（DAMPs）活化細胞成M1巨噬細胞。這種促發炎性巨噬細胞表現型M1亦產生促發炎性媒介物像TNF、介白素-6 interleukin-6（IL-6）和其他可協助最初傷口癒合期媒介物。相反地M2巨噬細胞是抗發炎性的，可以在體外in vitro添加IL-4、IL-13或吞噬死亡的中性球產生。M2可以在體外基於功能及標誌分成a、b、c、d四型，但不確定是否都存在傷口中。許多文獻對M2的產生看法不一。較多的意見傾向於同一羣細胞因爲局部微環境或巨噬細胞某種功能改變造成它們表現型的轉換。

巨噬細胞調控傷口癒合及疤形成

使用一種白喉diphtheria毒素衍生的溶解酶可以針對性的除去巨噬細胞。在傷口癒合的初期或整個癒合階段除去巨噬細胞造成傷口無法癒合。含大量促發炎細胞素的中性球沒有巨噬細胞來清除，也沒有抗發炎巨噬細胞的轉形生長因子-𝛽 transforming growth factor-𝛽（TGF-𝛽），因此修復細胞的繁殖、移動、分化及胞外基質ECM沉積都減少了。後續肌纖維母細胞分化及血管內皮生長因子減少使傷口無法縮緊和減少血管新生。以上證明巨噬細胞是迅速修復主要角色。

在傷口癒合早期（1-5天）除去巨噬細胞影響疤形成，顯示早期的巨噬細胞功能是減少疤形成重要的標的。沒有早期的巨噬細胞的確延遲傷口癒合，再恢復巨噬細胞數目則回復正常癒合。有趣的是後者傷口較少纖維化，顯示早期減少巨噬細胞有助於減少疤的形成。在肝臟受損的修復過程巨噬細胞也有類似的功能。

M2巨噬細胞與傷口癒合

以一個健康乾淨的急性傷口爲例，早期傷口癒合的發炎階段中含有85%的M1及15%的M2巨噬細胞，大約5-7天後只剩15-20%的M1其他都是M2。在老鼠實驗急性傷口中將第3天的M2巨噬細胞除去，發現表皮再生、血管再生及纖維母細胞再生都停滯。又如果阻止M1轉變成M2巨噬細胞，傷口發炎階段會延長而且中性球與巨噬細胞數目比控制組都高。沒有M2的老鼠顯著的降低了膠原蛋白數量顯示M2巨噬細胞調控疤形成。

將第5天的M2移植到第3天的傷口發現增加纖維母細胞繁殖及血管再生，證明M2巨噬細胞是調控傷口癒合修復主要細胞。雖然對於急性傷口癒合沒有太大幫助，對於糖尿病慢性傷口中活化M2確實可以促成快速癒合。綜合來看，急性傷口中M1數目及存在時間或M2數目的增減主宰修復及疤形成程度。M2所分泌多量的TGF-𝛽使纖維母細胞增加並分化成肌纖維母細胞並分泌膠原蛋白，過多的膠原蛋白增加纖維化fibrosis現象。


巨噬細胞表現型與慢性傷口發炎反應的失調

慢性傷口例如糖尿病足，靜脈性潰瘍venous leg ulcers，壓瘡pressure ulcers都難以癒合。這些傷口的共同特徵是增多且延長的發炎反應階段，比起急性傷口它們有獨特的巨噬細胞數目及表現型。急性傷口典型的M1轉換到M2巨噬細胞的現象在慢性傷口並非如此。在慢性傷口邊緣大約80%是促發炎性的M1巨噬細胞，它們在持續性慢性傷口扮演重要角色。慢性傷口病患滲液中含有大量促發炎性媒介物如TNF，使傷口微環境的ECM蛋白質大量解離，造成持續性慢性傷口。

糖尿病體內環境驅使造血細胞生產的單核球轉化成促發炎性的表現型。高血糖及相關糖化終端產物associated advanced glycated end products（AGEs）使得巨噬細胞無法吞噬死去的中性球，使糖尿病傷口處累積大量中性球。在糖尿病模式老鼠發現，自戕細胞增加造成組織及滲液中促發炎反應TNF及IL-6細胞素增加而可以關掉發炎反應的IL-10卻減少。以上可知吞噬自戕細胞是將M1巨噬細胞推向M2抗發炎性表現型巨噬細胞終結發炎反應的主要推手。

慢性靜脈疾病chronic venous ulcer （CVU）也是一種發炎反應疾病，病患下肢深層及表淺靜脈持續高壓及剪應力壓迫內皮細胞，並活化包含單核球、巨噬細胞及中性球等白血球，這些細胞滯留下肢並造成內皮細胞受損形成慢性發炎反應狀態。人類的慢性靜脈潰瘍中，傷口邊緣大約80%是巨噬細胞，和糖尿病傷口類似。這些傷口因爲吞噬滲漏到組織的紅血球而含高量的鐵，使用鐵螯合劑加快傷口癒合證明移除鐵對傷口有益。

像高血糖症一樣，慢性靜脈疾病的高鐵含量使巨噬細胞表現型失常。CVUs中大量的M1巨噬細胞增加TNF生成延遲傷口癒合而TNF的抑制劑可以反轉加快癒合。這顯示造成慢性傷口主要關鍵因子是TNF，正是改善傷口癒合的好標的。

Macrophage Phenotypes Regulate Scar Formation and Chronic Wound Healing
MarkHesketh 

Int. J. Mol. Sci. 2017, 18, 1545; doi:10.3390/ijms18071545

老年人傷口癒合

老年人的慢性傷口

老年人口的慢性傷口發生率逐步上升，而且慢性傷口對老年人生活品質的衝擊很大。衆所周知，傷口癒合年紀越大越慢。然而老年傷口癒合的基礎生物學及因年紀關聯的變化所知甚少。體外實驗及動物實驗結果在人體傷口癒合難以利用。現有及新開發的傷口治療方式對於老年族羣伴隨的多重疾病適用性也不確定，而且新治療試驗通常會排除老年人。使得新藥或新醫材也不見得最適合老年人使用。

慢性傷口，包含靜脈腿部潰瘍venous leg ulcers (VLU), 糖尿病足潰瘍diabetic foot ulcers (DFU), 動脈灌流不足及壓瘡（褥瘡）arterial insufficiency and pressure ulcers (PU)。絕大多數慢性傷口和老年性疾病如心血管疾病，靜脈功能不佳，持續重壓或糖尿病有關。另外，進行手術的老年人也有傷口併發症的風險。老年人的傷口癒合、傷口修復及組織再生的基礎研究闕如，讓臨床醫師只有稀少的知識來做最佳治療。

使用英國研究資料統計，超過80歲老人比起65-70歲者，VLU發生率高3-4倍，PU發生率高5-7倍。一年花在慢性傷口照護花費大約100億美金，大部分用在65歲以上老人。合併疾病包含腎衰竭，腎移植，營養不良，自體免疫疾病及心血管疾病。

雖然慢性傷口是跨文化及種族，不會有差別。但社經地位和臨床醫師的偏差，也會造成傷口治療上的差異。以PU爲例，它在居家護理所的非裔美國人發生率高於白人1.5倍。但白人住在大部分非裔美國人的護理所，發生率也會增加。

慢性傷口中，細胞較少繁殖且形態類似老化細胞。老化也會延遲巨嗜細胞及T細胞滲透，血管生成和表皮形成。細胞外基質extracellular matrix (ECM) 隨年紀對傷口癒合的貢獻不同。年輕的皮膚細胞產生多量的ECM可以對付傷害的機械衝擊，年長的皮膚相對的萎縮且因發炎反應及不同的訊號傳遞使ECM減少使癒合過程停滯。大鼠老化皮膚實驗建議老年傷口不易癒合與MMPs過度表現有關，尤其是MMP2。老年荷爾蒙狀態也會影響傷口修復。MMP2在停經後婦女濃度升高，而雌激素治療卻會刺激角質細胞移動及繁殖且增加ECM。

微循環（小動脈，微血管，小靜脈）在傷口癒合扮演重要角色。老化皮膚的微循環因發炎反應，先驅細胞減少，循環媒介降低等出現不良血管調節。老化延遲微循環對逆境反應導致溫度調節不良及組織灌流不足，此現象抑制了傷口修復所需血管生成階段。

手術後及其他傷害的最佳癒合策略需整合多種因素調整年長者的微循環變化。可採用的策略含善用現有的工具進行血管擴張最佳化（運動， 氣動加壓治療或藥物），最佳化發炎反應和其他細胞反應（例如幹細胞）和生長素，類固醇和ECM。

最後一個考量是病患家屬的負擔。對於臺灣的醫療系統來說，傷口癒合治療大部分有健保給付，但是病患的生活照護以及自費項目的部分纔是最折磨病患家屬的。傳統上病患希望有家人照顧，但是爲了照顧家中長輩不得不辭去工作的大有人在。兒女之間照護工作無法平均分攤，大多由較有責任心的一方承擔，其他兄弟姐妹則分攤費用。如果可以體諒照護者的心力交瘁，提供適時支援是最好的案例。也有互相指責，推卸責任造成嚴重誤解的案例。

這個負擔和年長者活動力低下，慢性病（心血管，糖尿病）普偏，使臥牀期間拉長也有很大的關係。爲了不造成自己、家人、及整體醫療資源的負擔，良好的生活習慣愛護自己身體是唯一的方法。

Chronic Wound Repair and Healing in Older Adults: Current Status and Future Research

Lisa Gould MD, PhD Peter Abadir MD Harold Brem MD Marissa Carter PhD … See all authors

First published: 06 March 2015 https://doi.org/10.1111/jgs.13332

胰島素與糖尿病傷口癒合

外敷胰島素改善傷口癒合

如同先前的筆記，如果一個傷口一直停留在發炎階段，沒法進展到繁殖階段就會形成慢性傷口。糖尿病會延長發炎階段，就是一個最典型的案例。

巴西研究員Azevedo 2019發表一個在二級燒傷的傷口使用胰島素的實驗。他們使用人工誘導糖尿病Diabetes mellitus （DM）的大鼠，在它們的背部製造燒傷傷口。大鼠逢機分配控制組及處理組（外敷胰島素）。在第七天及第十四天進行分析發現，處理組有非常顯著的表皮再生。第七天時處理組中發炎細胞激素包含介白素1-β及介白素6，誘導單核球/巨嗜細胞的monocyte chemotactic protein-1（MCP-1）及巨嗜細胞標記F4/80都比控制組增加，第十四天時MCP-1減少而F4/80仍增加。全程中細胞分裂標誌Ki-67，細胞生長分化標誌transforming growth factor-beta1，血管細胞生長因子vascular endothelial growth factor表現及彈性纖維生成處理組表現都增加。

上段的實驗結果簡化的說，是外敷胰島素可以讓傷口的發炎細胞進入清除微生物及自體清創，而且細胞繁殖明顯（包含細胞分裂標誌及血管生成）。甚至傷口癒合縮小的彈性纖維也
明顯增加。結論是外敷胰島素可以改善傷口癒合的發炎階段，恢復失控的代謝作用，促進血管及彈性纖維生成。

因此對糖尿病足等困難傷口，除了控制病患血糖之外，開發含胰島素的糖尿病傷口敷料也許是個很好的目標。

https://villa-medica.com/wp-content/uploads/2017/07/villa-medica-diabetes-global-statistics-infographic-2_1-compressor.jpg

Topical Insulin Modulates Inflammatory and Proliferative Phases of Burn-Wound Healing in Diabetes-Induced Rats 

Flávia Figueiredo Azevedo, PhD
Biological Research For Nursing 23 July，2019

https://doi.org/10.1177/1099800419864443