傷口的基礎病理

傷口的基礎病理

病理學有一本被採用最多的教科書（Robbins Pathology），在好幾百頁（看是哪個版本）內容中關於傷口癒合只有少許幾頁。由此可知，傳統的醫學訓練中對於傷口癒合並不被重視。以下引述臺大醫院病理部鄭永銘醫師編譯的第六版Robbins基礎病理學中譯本，關於傷口癒合的描述：
傷口的癒合是一套複雜有序的過程。
圖3-10傷口癒合的分期

水溶性的生長因子負責調控相關細胞的遷徙、增殖、分化，以及細胞外間質的生成與分解。非水溶性的細胞外間質則直接影響這些細胞對生長因子的反應。除此之外，物理性因子（例如細胞變形產生的力量、傷口的應力）也參與整個過程。傷口的癒合包括六個步驟：
(1)外來的刺激引起急性發炎反應
(2)實質細胞的再生
(3)實質細胞以及結締組織細胞的遷徙以及增殖
(4)生成細胞外間質並堆積
(5)實質成分的重塑以恢復組織原先的功能
(6)結締組織的重塑使傷口達到適當強度

當然這個過程還包含表皮細胞的再生以及疤痕的形成。

傷口的癒合難度又分成初級癒合（Healing by first intention）及次級癒合（Healing by second intention）。

我必需說圖3-10傷口癒合分期是個很簡化的表示法，實務上複雜許多。將會在以後的筆記中說明。

初級癒合（healing by first intention）

最簡單的傷口就是外科手術的切口，一般外科手術刀劃開傷口邊緣整齊，而且在開刀房及醫護人員的動作下，幾乎可以視爲無菌狀態。手術之後傷口縫合整齊的緊靠，需要重建的組織相對少。上述這些條件提供了傷口癒合最佳環境。手術刀切開的傷口只會造成局部基底膜破損，其上的表皮細胞及結締組織死亡數量相對少。這種傷口癒合的過程，表皮細胞的增生比傷口纖維化更重要。

初級癒合的傷口應該最容易癒合，但是有一些狀況下癒合還是需要另外考慮，例如有糖尿病患者或敏感肌膚者的紋身，或者化療，放射治療病患手術傷口，或醫美削骨手術傷口。這幾種傷口雖然定義是初級癒合，但是往往過程不是那麼順利。

以紋身的例子來說，它分成手工及機器方式。手工耗時，以單針或組合針或直線劃開後置入顏料。機器方式較快，它以加熱細針穿刺注入顏料。紋身成品以外行人的眼光是分不出來的，但兩種方法對於皮膚的傷害程度不同。機器方式傷害較大，紋身師傅會用磺胺劑或抗生素敷在傷口上，消除感染風險。

這時敏感皮膚者或糖尿病患者傷口癒合就會有困難，光用抗生素也不容易癒合。甚至有師傅調配獨門祕方還會造成紋身傷口凸起或凹陷，運用不當會折煞紋身的圖案美感。當然有師傅可以配合紋身構圖創造人物臉部凹凸，形成立體紋身效果。但會這手藝的師傅極少，只是聽說。

化療病患手術傷口以縫線縫合之後，我曾經遇過傷口縫合後三個星期仍無法拆線。其原因是切口處傷口癒合仍無法撐住，一旦拆線會蹦開，這種傷口再縫合癒合難度更高。醫美手術因爲縫合處物理強度改變已經不易癒合，若加上若病患有其他難癒合因素，難度也是很高。

次級癒合（Healing by second intention）

如果傷害擴及較多的組織，例如較大的傷口、梗塞、發炎性潰瘍膿瘍時，修復的過程將更加複雜。實質細胞的再生此時不足以重建原先的組織，因此顆粒組織會從傷口邊緣往傷口內部延伸，時間久了隨着細胞外間質的累積形成疤痕。這種癒合方式被稱作次級癒合。

以Robbins基礎病理學中比較次級癒合與初級癒合有幾個重要的差異：

1.次級癒合有較多組織受到傷害，因此壞死的細胞殘骸、滲出液及血纖維fibrin也比較多，因此需要更強的發炎反應來移除。這種程度的發炎可能導致傷口二次傷害。

2.次級癒合的傷口會形成大量的肉芽組織，以替代失去的組織。這些肉芽組織是將來結締組織的骨架stroma以及上皮組織生長的鷹架。但是肉芽組織越多，形成的疤痕也越大。

3.次級癒合的傷口會出現傷口收縮現象。舉例來說，大的皮膚傷口其面積在六週內會減少到原先的5-10%，這就是傷口收縮的結果。這現象被認爲與肌纖維母細胞myofibroblast有關。肌纖維母細胞是一種纖維母細胞的形態，在電子顯微鏡下發現其細胞內的構造與平滑肌細胞有類似之處，功能上也一樣會表現收縮的性質。

然而實際上傷口的形成方式，病患的營養狀態，免疫反應及糖尿病程度都會影響傷口癒合的速度及過程。因此教科書上的方式必需隨病患的狀態隨時加以修正才能有效的癒合傷口。傷口的癒合主要影響的因素包含病患本身的營養狀態，是否進行過化療/電療，是否有糖尿病，是否有自體免疫問題，所用藥物是否延遲傷口癒合都是需要考慮的因素。